병원비가 너무 많이 나와서 걱정이 많으셨죠? 수술이나 입원 치료를 받고 나면 건강보험 적용을 받아도 본인부담금이 수백만 원씩 나오는 경우가 많습니다.
2025년 기준 소득 분위에 따라 연간 89만원~826만원을 초과한 금액은 전액 환급받을 수 있다는 사실을 알고 계셨나요?
오늘은 건강보험료 본인부담상한제 환급금 조회부터 신청 방법까지 빠짐없이 알려드리겠습니다.
본인부담상한제란 무엇인가요?
본인부담상한제는 국민건강보험공단에서 운영하는 의료비 지원 제도입니다. 1년 동안 병원에서 지출한 본인부담금이 일정 금액을 초과하면, 초과 금액을 돌려받는 방식으로 운영됩니다.
쉽게 말해 고액의 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위한 의료 안전망 역할을 한다고 보시면 됩니다. 소득이 낮을수록 상한액도 낮아져서 더 많은 환급을 받을 수 있습니다.
2025년 기준으로 소득 1분위는 89만원, 최고 소득 10분위는 826만원이 상한액으로 설정되어 있습니다.
📌 핵심 요약
연간 본인부담금이 소득별 상한액 초과 시 환급 | 2025년 89만원~826만원 기준 | 건강보험 급여 항목만 해당
2025년 소득별 상한액 기준
본인부담상한액은 소득 분위에 따라 10단계로 구분됩니다. 자신이 어느 분위에 속하는지 확인하고 환급 대상인지 계산해보세요.
• 1분위 (저소득층): 89만원
• 2~3분위: 110만원
• 4~5분위: 170만원
• 6~7분위: 320만원
• 8분위: 437만원
• 9분위: 525만원
• 10분위 (고소득층): 826만원
예를 들어 4~5분위에 속한 분이 1년 동안 300만원의 본인부담금을 냈다면, 170만원을 초과한 130만원을 환급받을 수 있습니다.
⚠ 주의사항: 요양병원에 120일 초과 입원한 경우 별도 상한액이 적용됩니다. 1분위는 141만원, 10분위는 1,074만원으로 증가합니다.
📌 핵심 요약
소득 10단계 구분 | 저소득층 89만원~고소득층 826만원 | 요양병원 120일 초과 시 별도 기준
환급 대상 자격 조건
건강보험 가입자 또는 피부양자라면 누구나 신청 가능합니다. 다만 모든 의료비가 해당되는 것은 아니니 꼼꼼히 확인하세요.
• 적용 대상: 건강보험 급여 항목 본인부담금
• 합산 범위: 여러 병원 이용 시 모두 합산
• 질환 구분 없음: 다른 질병도 함께 계산
• 병원 종류 무관: 종합병원, 재활병원 모두 포함
⚠ 주의사항: 다음 항목은 제외됩니다.
✘ 비급여 진료비 (간병비, MRI 등)
✘ 선별급여 항목
✘ 상급병실료 (2~3인실 포함)
✘ 임플란트 급여 본인부담금
✘ 추나요법 본인부담금
✘ 상급종합병원 중증질환 외 초·재진료
📌 핵심 요약
건강보험 급여만 해당 | 여러 병원 합산 가능 | 비급여·선별급여·상급병실료 제외
사전급여 vs 사후환급
본인부담상한제 환급은 두 가지 방식으로 이루어집니다. 상황에 따라 자동으로 적용되니 어떤 경우인지 확인해보세요.
1. 사전급여 방식
같은 병원에서 계속 진료를 받아 상한액을 초과하면, 초과 금액은 병원이 직접 건강보험공단에 청구합니다. 환자는 상한액까지만 부담하면 됩니다.
• 적용 시점: 같은 병원 내 상한액 초과 시
• 별도 신청: 불필요 (자동 적용)
• 최고 상한액: 826만원 기준 적용
2. 사후환급 방식
여러 병원을 이용하거나 병원에서 상한액 초과를 파악하지 못한 경우, 환자가 먼저 진료비를 전액 납부합니다. 이후 건강보험공단에서 초과분을 환급해줍니다.
• 환급 시기: 매년 8월 이후
• 안내문 발송: 공단에서 자동 발송
• 신청 필요: 계좌 등록 후 환급 신청
병원에서는 환자의 소득 정보를 알 수 없어 보통 최고 10분위 기준인 826만원까지 부담하게 됩니다. 실제 소득 분위가 낮았다면 차액은 공단에서 사후환급으로 돌려받습니다.
📌 핵심 요약
같은 병원은 사전급여 자동 적용 | 여러 병원은 사후환급 신청 필요 | 매년 8월 이후 환급
환급금 조회 및 신청 방법
국민건강보험공단 홈페이지나 모바일 앱에서 간단하게 조회하고 신청할 수 있습니다. 단계별로 따라하시면 어렵지 않습니다.
1단계: 인터넷 조회 (공단 홈페이지)
• 접속: 국민건강보험공단 홈페이지 (www.nhis.or.kr)
• 경로: 민원신청 → 사이버민원센터 → 미지급금통합조회 및 신청
• 선택: 본인부담상한액 초과금 신청
2단계: 모바일 앱 조회
• 앱 다운로드: The건강보험 앱 설치
• 로그인: 공동인증서 또는 간편인증
• 조회: 미지급금 조회 메뉴
3단계: 환급 신청
• 계좌 등록: 본인 명의 계좌 필수
• 신청 방법: 인터넷, 전화, 팩스, 우편, 방문
• 전화 문의: 1577-1000
⚠ 중요한 내용: 본인 명의 계좌로만 신청 가능합니다. 가족 계좌로 받으려면 지사 방문 시 가족관계증명서, 위임장, 진단서 등이 필요합니다.
📌 핵심 요약
공단 홈페이지 또는 앱에서 조회 | 본인 계좌로만 신청 가능 | 전화 1577-1000 문의
환급 시기와 지급 방법
환급금은 언제 받을 수 있을까요? 상황에 따라 지급 시기가 다르니 확인해보세요.
최고상한액 초과분 (826만원 초과)
• 지급 시기: 매월 초과금 발생 시마다
• 안내문 발송: 초과 즉시 발송
• 신청 후: 신청 계좌로 빠른 입금
소득별 상한액 초과분 (89만원~826만원 구간)
• 지급 시기: 매년 8월 이후
• 확정 절차: 전년도 소득 확정 후
• 안내문 발송: 9월 초부터 순차 발송
자동 지급 대상
사전에 지급동의계좌를 등록한 경우 별도 신청 없이 자동으로 환급됩니다. 건강보험료 자동이체 계좌가 있다면 해당 계좌로 자동 입금됩니다.
⚠ 주의사항: 안내문 수령일로부터 3년 이내에 신청해야 합니다. 기한이 지나면 환급받지 못할 수 있습니다.
📌 핵심 요약
최고상한 초과분은 매월 지급 | 소득별 구간은 매년 8월 이후 | 신청 기한 3년
실제 환급 사례
실제로 얼마나 환급받을 수 있는지 사례를 통해 확인해보세요.
사례 1: A씨 (2~3분위, 소득 하위)
• 연간 본인부담금: 200만원
• 상한액: 110만원
• 환급금: 90만원 (200만원 - 110만원)
사례 2: B씨 (6~7분위, 중간 소득)
• 연간 본인부담금: 500만원
• 상한액: 320만원
• 환급금: 180만원 (500만원 - 320만원)
사례 3: C씨 (10분위, 고소득)
• 연간 본인부담금: 1,000만원
• 상한액: 826만원
• 환급금: 174만원 (1,000만원 - 826만원)
2023년 기준으로 전체 201만 명이 총 2조 6,278억 원을 환급받았습니다. 1인당 평균 131만원의 혜택을 받았으니 꼭 확인하고 신청하세요.
📌 핵심 요약
소득 낮을수록 더 많은 환급 | 2023년 1인당 평균 131만원 | 총 201만명 수혜
자주 묻는 질문 FAQ
Q1. 여러 병원에서 치료받아도 합산되나요?
네, 합산됩니다. 같은 질환이든 다른 질환이든 상관없이 한 해 동안 여러 병원에서 받은 모든 건강보험 급여 진료비의 본인부담금은 합산됩니다.
Q2. 비급여 진료비도 환급 대상인가요?
아니요. 비급여, 선별급여, 상급병실료, 간병비 등은 환급 대상에서 제외됩니다. 건강보험 급여 항목의 본인부담금만 해당됩니다.
Q3. 환급금은 언제 받을 수 있나요?
최고상한액 초과분은 매월 지급되고, 소득별 상한액 초과분은 전년도 소득 확정 후 매년 8월 이후 순차적으로 지급됩니다.
Q4. 가족 계좌로 환급받을 수 있나요?
원칙적으로 본인 명의 계좌로만 신청 가능합니다. 치매나 의식불명 등 부득이한 경우에만 가족관계증명서, 진단서, 위임장을 제출하여 가족 계좌로 받을 수 있습니다.
Q5. 안내문을 받지 못했는데 환급 대상인지 확인할 수 있나요?
국민건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 미지급금 통합조회를 통해 직접 확인할 수 있습니다. 전화 1577-1000으로도 문의 가능합니다.
Q6. 요양병원 입원도 해당되나요?
네, 해당됩니다. 다만 요양병원에 120일 초과 입원하는 경우 별도의 높은 상한액이 적용됩니다. 1분위는 141만원, 10분위는 1,074만원입니다.
Q7. 환급 신청 기한이 있나요?
안내문 수령일로부터 3년 이내에 신청해야 합니다. 기한이 지나면 환급받지 못할 수 있으니 빨리 신청하시기 바랍니다.
Q8. 소득 분위는 어떻게 결정되나요?
전년도 건강보험료 납부액을 기준으로 자동 산정됩니다. 별도로 신청하거나 확인할 필요는 없으며 공단에서 자동으로 계산하여 적용합니다.
핵심 체크리스트
환급 신청 전 꼭 확인해야 할 사항을 정리했습니다.
✅ 연간 본인부담금이 소득별 상한액을 초과했는지 확인
✅ 건강보험 급여 항목만 해당 (비급여 제외)
✅ 공단 홈페이지 또는 앱에서 미지급금 조회
✅ 본인 명의 계좌 준비 (가족 계좌 불가)
✅ 안내문 도착 후 신속하게 신청 (3년 기한)
✅ 자동이체 계좌 등록 시 자동 환급
✅ 전화 문의: 1577-1000
✅ 인터넷 신청: www.nhis.or.kr
본인부담상한제는 과도한 의료비 부담을 줄여주는 중요한 제도입니다. 특히 소득이 낮은 분들이 더 많은 혜택을 받을 수 있도록 설계되어 있으니, 해당되는 분들은 꼭 확인하고 신청하세요.
